Как получить бесплатную медицинскую помощь в частной клинике по ОМС?

Мало кто знает о том, что бесплатно попасть на прием к врачу в России можно не только в государственных поликлиниках, но и в частных. Так, согласно Федеральному закону от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» право входить в систему ОМС получили частные клиники. Территориальные фонды ОМС (ТФОМС) обязаны вести и размещать на своих сайтах реестр медицинских организаций, работающих в сфере обязательного медицинского страхования, с адресами и перечнем услуг, оказываемых по полису. Запросить эту информацию можно и в страховой компании, выдавшей вам полис ОМС, – в обязанности страховых консультантов входит информационная поддержка.

Бесплатными будут не все услуги – например, в частной стоматологической клинике бесплатно можно удалить зуб или поставить пломбу, а за имплант или отбеливание придется платить. Также при посещении врачей других специализаций бесплатным может быть осмотр, а за анализы уже придется платить. В случае, если медицинская организация, находящаяся в перечне ТФОМС, отказывается предоставить услугу бесплатно, нужно обратиться в страховую компанию – позвонить или отправить письменный запрос. Mir24.tv узнал у руководителя московской дирекции страховой медицинской компании «МАКС-М» Дмитрия Муравьева, можно ли таким образом получить дорогостоящую медицинскую помощь, например, КТ и МРТ.

Дмитрий Николаевич, действительно ли россияне могут получать медицинскую помощь в частных клиниках по полису ОМС? Что для этого нужно?

– Да, могут получать, если эта платная клиника участвует в реализации территориальной программы ОМС. То есть частная клиника может оказывать как платные услуги, так и услуги в рамках ОМС. Чтобы оказывать услуги в рамках обязательного медицинского страхования, она должна войти в реестр медицинских организаций, которые реализуют в регионе эту территориальную программу. Ей выделяются объемы, и в рамках этих объемов она оказывает помощь бесплатно по ОМС. Если медицинская организация не реализует терпрограмму, соответственно, она работает только по платным услугам.

У медицинских организаций есть три источника финансирования. Первый – это государственный бюджет, на котором находится туберкулез, психиатрия, ВИЧ – лечение оплачивается за счет государства. Второй – это обязательное медицинское страхование, этот источник составляет порядка 85%. И третий источник – это платные медицинские услуги, которые оплачивает сам застрахованный, в том числе в рамках ДМС. Из первого источника оплачивает услуги бюджет, из второго – ОМС, страховые компании или фонд, и третий источник – сам пациент.

Частные клиники охотно участвуют в этой системе?

– Если они включены в реестр, значит они обязаны оказывать помощь по ОМС. Если отказываются, значит, или у них объемы закончились, или, может, на приеме сидит не очень знающий регистратор. В ОМС существует такая система – согласования объемов для каждой медицинской организации.

Деньги в системе обязательного медицинского страхования имеют предел, выделили тысячу исследований – тысячу исследований провели в рамках ОМС, а тысячу первое уже не попадает. В этом случае можно просто обратиться в другую организацию. Но если какие-то вопросы возникают, в полисе есть телефон страховой медицинской организации, надо позвонить на горячую линию, чтобы разобрались и дали ответ по возникшему вопросу. Все страховые медицинские организации имеют круглосуточные телефоны горячей линии, по которым они должны информационно сопровождать застрахованных.

В стоматологии все это тоже действует?

– Частная стоматология может в рамках ОМС оказывать медицинскую помощь. Но со стоматологией все время сложности возникают даже в рамках ОМС в государственных клиниках. Существует перечень услуг, который оплачивается в рамках обязательного медицинского страхования, есть ограничения на какие-то услуги в тарифном соглашении в этом регионе, это все уже в программе прописано. Скажем, отсутствуют светоотверждаемые пломбы в рамках ОМС – какую-то поставят, но светоотверждаемая уже будет за деньги. Стоматология везде проблемная: и за границей, и у нас. Но экстренную и неотложную помощь они обязаны оказывать, и дальше они должны оказывать медицинскую помощь в рамках программы госгарантий. Что туда входит – на каждой территории есть свои особенности. Например, в Московской области светоотверждаемые пломбы входят в программу, а в Москве нет. Протезирование вообще в программу обязательного медицинского страхования не входит, в ОМС входит лечение кариеса, удаление зубов.